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Retraite Immigration Consommation de tabac chez les jeunes Initiative économique Archéologie préventive Violence routière Sécurité des piscines Infractions à caractère raciste Principales lois adoptées depuis juin 2002
Assurance maladie Un an après avoir réalisé la réforme des retraites, le Gouvernement de Jean-Pierre RAFFARIN a engagé la réforme de l’autre pilier majeur de notre système de protection sociale, l’assurance maladie. Les difficultés financières actuelles, qui se traduisent par un grave déficit structurel, ne peuvent que s’accroître sous le double effet de l’allongement de la durée de la vie et du progrès médical. Alors que le déficit de la branche maladie devrait s’élever à près de 12,9 milliards d’euros en 2004, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a d’ores et déjà indiqué qu’en 2020, il atteindrait 66 milliards d'euros (hors charge de la dette). Dans ces conditions, reporter encore davantage la modernisation de notre système de santé et d’assurance maladie conduirait inéluctablement à son implosion, ce qui fragiliserait les personnes les plus démunies. Ce projet de loi s’articule autour des trois grands axes suivants : - modifier les comportements des acteurs du système de santé. - rénover le pilotage de l’assurance maladie. - un plan de redressement financier équitable et compatible avec la reprise de la croissance. I/ MODIFIER LES COMPORTEMENTS DES ACTEURS DU SYSTEME DE SANTE Le défi majeur de cette réforme est de modifier les comportements de tous, afin que notre système de santé soigne mieux, en dépensant mieux. Plusieurs orientations de ce projet de loi sont de nature à impulser de tels changements. A) Mesures destinées à modifier le comportement des patients - Mise en place du dossier médical partagé «DMP» (article 2) : C’est l’une des mesures phares destinée à introduire davantage de cohérence dans le système de soins. D’ici le 1er juillet 2007, chaque Français disposera d’un dossier personnel, unique et informatisé dont il détiendra, seul, le code d’accès. Il ressort des débats en séance publique que, dans un premier temps, le dossier sera le plus simple possible, afin d’être rapidement généralisé, puis il sera complété au fils des consultations. Chaque patient partagera son dossier avec son médecin traitant et, le cas échéant, les autres professionnels de santé qui seront tenus de respecter, à l’occasion de l’accès à ce dossier, le droit des patients au respect de la vie privée et au secret médical. En outre, l’accès à ce dossier ne pourra être exigé préalablement à la conclusion d'un contrat, pas plus qu’à l’occasion de son application, même avec l’accord de la personne concernée. Le dossier médical personnel ne sera pas non plus accessible dans le cadre de la médecine du travail. Le non respect de ces interdictions sera passible de peines pouvant aller jusqu'à 15.000 € d'amende et un an de prison. Philippe DOUSTE-BLAZY , Ministre de la santé et de la protection sociale, a par ailleurs déclaré lors des débats : «l'assurance maladie n'aura pas accès au DMP, qui ne sera donc pas un outil de contrôle des RMO (références médicales opposables)». Le DMP sera obligatoire et, à terme, l’accès à ce dossier devrait conditionner le remboursement des soins pour le patient. Pour les médecins, l’utilisation du DMP constituera, à compter du 1er janvier 2007, une condition d'adhésion aux conventions nationales régissant leurs rapports avec les organismes d'assurance maladie. L’ensemble des partenaires gagnera à sa mise en place : le médecin qui pourra assurer un meilleur suivi de son patient, le patient qui bénéficiera d’une garantie de qualité de soins et d’un accès unifié à l’information le concernant et l’assurance maladie car les soins inutiles, voire dangereux, seront, de fait, limités. Le dossier médical personnel répond, en outre, à la volonté du Gouvernement de favoriser le décloisonnement entre la médecine ambulatoire et l'hospitalisation. Dans l’attente de la mise en œuvre du DMP, l’article 12 prévoit l'accès des professionnels de santé, avec l'accord du patient, à l'historique de la consommation des soins. Cette mesure, qui sera opérationnelle le 1er janvier 2005, a pour but d’une part, de réduire les risques liés aux doubles prescriptions et sur-prescriptions et d’autre part, de permettre au médecin de mieux connaître le parcours de soins du patient, notamment les consultations de spécialistes. - Contrôle de l'utilisation de la carte Vitale (article 12). A l’initiative d’Yves BUR, le projet de loi prévoit l'apposition d'une photographie sur la carte Vitale pour lutter contre la fraude et pour assurer la confidentialité du DMP, dans la mesure où la carte Vitale sera la clé d'accès à ce dossier. Lors des débats, le Ministre de la santé et de la protection sociale a précisé que la carte vitale 2ème génération comportera les empreintes de l’assuré. D’ici là, un amendement de la commission spéciale permettra qu’il puisse être demandé au patient admis dans un établissement de santé d'attester de son identité auprès des services administratifs. - Instauration du médecin traitant (articles 4 et 5) : Le projet de loi instaure pour chaque assuré social un «médecin traitant», (généraliste, spécialiste, salarié des centres de santé), choisi librement. Il aura un rôle central dans l’orientation et le suivi du parcours de soins de son patient. Lors des débats, Jacques LE GUEN a utilement rappelé que «Notre conception du médecin traitant est très éloignée de celle du médecin référent. Nous nous opposons ... à l'idée d'un médecin traitant «distributeur de tickets» pour accéder aux spécialistes. Le dispositif incitatif de l'article 4 préserve la liberté du patient tout en freinant l'accès anarchique aux soins spécialisés de deuxième intention, comme par exemple les radiographies ». Les modalités de mise en oeuvre de ce dispositif seront définies par une convention nationale entre les caisses d’assurance maladie et les professionnels de santé. Cette convention pourra permettre aux médecins de certaines spécialités, de pratiquer des dépassements d’honoraires lorsqu'ils recevront un patient qui ne leur est pas préalablement adressé par un médecin traitant (article 5). Un amendement de la commission spéciale rappelant le principe général de non-discrimination des patients été adopté, afin d’éviter que les spécialistes ne privilégient les patients en «accès direct». Toutefois, certains spécialistes demeureront «en accès direct». Les possibilités de dépassements prévues par la convention nationale ne leur seront pas applicables. Le Ministre a indiqué que les spécialités bénéficiant de l’accès direct seront précisées par décret. Il s’est engagé à ce que ces spécialités soient la pédiatrie, la gynécologie (obstétrique et médicale) et l’ophtalmologie. Les patients qui ne voudront pas s'inscrire dans ce dispositif pourront se voir appliquer une majoration de la part restant à leur charge, par décision de l'UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance maladie), dans une fourchette définie par un décret en Conseil d'Etat. - Renforcement de la coordination des soins pour les personnes touchées par des ALD (article 3) : Les dépenses de l'assurance maladie concernant les personnes atteintes d’affections de longue durée – ALD – (5,7 millions de personnes) représentent 55 % des dépenses totales. C’est la raison pour laquelle, l’article 3 vise à améliorer la coordination des soins en ce domaine. Le protocole entre le médecin conseil et le médecin traitant pour les personnes atteintes d'une ALD ou dont les soins sont supérieurs à 6 mois devra dorénavant être signé par le patient. Il sera opposable au patient ainsi qu’à tout médecin. La bonne coordination des soins liés à l'ALD est renforcée par l'obligation de présentation du protocole à tout médecin consulté par le patient pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur. La Haute autorité scientifique en santé veillera à élaborer les outils d'une prise en charge de qualité et coordonnée des personnes ayant besoin de soins longs et coûteux. Au-delà, l'article 3 ouvre la possibilité, à l'issue d'une réflexion que devra conduire la Haute autorité, que les soins ne soient, à terme, exonérés du ticket modérateur que s'ils sont délivrés dans le cadre d'une prise en charge coordonnée du malade. Enfin, Philippe DOUSTE-BLAZY a annoncé qu’un plan national de prise en charge des maladies rares et des maladies chroniques est en cours d'élaboration. - Contribution forfaitaire à la charge des assurés (article 11) : Afin de responsabiliser davantage les assurés sociaux, sans toutefois limiter l'accès aux soins des plus démunis, il a été institué une contribution forfaitaire dont l'assuré est redevable pour chaque acte et chaque consultation réalisés par un médecin, en cabinet médical ou en établissement de santé, donnant lieu à un remboursement par l'assurance maladie. Toutefois, l'assuré n'est pas tenu d'acquitter cette participation si les actes ou les consultations sont suivis d'une hospitalisation. L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), instituée par l'article 31 du projet de loi, est chargée de fixer le montant de ce forfait, dans des conditions et dans des limites fixées par décret en conseil d'Etat. Philippe DOUSTE-BLAZY a annoncé que le montant de cette contribution forfaitaire sera de 1 €. L'article 32 du projet de loi prévoit également d'inciter, par des mesures fiscales, les organismes d'assurance maladie complémentaire à ne pas proposer dans leurs contrats la prise en charge de ce forfait, afin que celui-ci contribue réellement à la responsabilisation des assurés. Sont exonérés de cette contribution les mineurs de moins de 16 ans ainsi que les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et les bénéficiaires de l'assurance maternité du 4ème mois de grossesse au 12ème jour suivant la naissance. Un amendement gouvernemental prévoit un plafonnement annuel de la contribution forfaitaire, dont le montant, après concertation, sera déterminé par décret. Lors d’un entretien sur France Inter le 21 juillet dernier, Philippe DOUSTE-BLAZY a souhaité que ce plafonnement se situe entre 30 et 35 € par patient et par an. Dans la mesure où la moyenne de consultations s’élève à 8 par personne et par an, cela permettra de ne pas léser les patients affectés de maladies chroniques. Enfin, le Secrétaire d'Etat Xavier BERTRAND a précisé, lors des débats, que le recouvrement de la contribution forfaitaire «se fera, dans la plupart des cas, sous forme d'une retenue d'un euro sur les remboursements effectués par les caisses d'assurance maladie. Pour les personnes qui sont au tiers payant intégral, il y aura constitution d'une sorte de créance qui pourra être récupérée en fin d'année». - Hausse du forfait hospitalier Par ailleurs, le gouvernement a annoncé une hausse du forfait hospitalier de 3 € en 3 ans, passant de 13 à 16 € en 2007. Le forfait hospitalier constitue une participation résiduelle minimale supportée par toute personne hospitalisée en établissement de santé de court ou de moyen séjour et dont le montant correspond aux frais d'hébergement, de nourriture et blanchisserie, et donc à des dépenses que l'assuré social aurait normalement eu à supporter en tout état de cause Lorsque le PS critique cette hausse modérée et progressive, il devrait se rappeler que Claude EVIN, Ministre de la santé a fait passer - pour la seule année 1991, le forfait hospitalier de 31 à 33 francs le 1er janvier, et de 33 à 50 le 1er juillet ! - Mise en cohérence du respect des bonnes pratiques et du remboursement des soins (article 10) : Les services des organes gestionnaires des régimes de l'assurance maladie reçoivent pour mission la «liquidation médicalisée», c'est-à-dire de contrôler, dès la demande de remboursement, le respect de divers dispositifs ayant pour objet la mise en place d'une maîtrise des dépenses d'assurance maladie. En cas d'anomalie, la caisse ou le service médical «apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé». Si l'irrégularité est imputable à l'assuré, la caisse peut décider de ne pas rembourser. - Procédure de récupération d'indus auprès des assurés (article 16) : Les caisses d'assurance maladie pourront désormais récupérer des prestations indûment versées aux assurés sociaux. Cette procédure n'existe aujourd'hui que pour les seuls professionnels de santé. Un amendement de la commission spéciale a prévu que cette récupération pourra être étalée en plusieurs versements, particulièrement lorsqu’il s’agit de personnes démunies. - Aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire (article 31 bis) La loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) a certes permis à 4 millions de personnes d'avoir accès à une couverture sociale. Toutefois, le gouvernement socialiste de l’époque a conçu ce dispositif de manière inéquitable, en raison de l’effet de seuil résultant du niveau de revenus retenu pour accéder à la CMU. Etaient éligibles à la CMU les personnes disposant d’environ 534 € mensuels, ce qui a privé de la CMU, à quelques euros près, les bénéficiaires du revenu minimum vieillesse ou de l'allocation adulte handicapé. Grâce à l’adoption d’un amendement gouvernemental, ce projet de loi répare cette injustice. Il apporte une réponse aux personnes qui, sans gagner beaucoup plus que les bénéficiaires de la CMU, sont exclus de ce système de solidarité, et sont parfois contraintes de renoncer aux soins pour des raisons financières. Une aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé a été créée, qui concernera quelques deux millions de personnes. Pourront bénéficier de cette aide les personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU complémentaire et un plafond supérieur de 15 % (c’est-à-dire entre 566,50 et 651 € pour une personne seule en 2004). Cette aide prendra la forme d'un crédit d'impôt dont bénéficieront directement les organismes d'assurance complémentaire (mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d'assurance). En application de ce dispositif, une personne éligible à l'aide bénéficiera d'une réduction tarifaire lorsqu'elle décidera de cotiser à une assurance complémentaire, et l'organisme concerné d'un crédit d'impôt en déduction de la contribution due au titre du financement de la CMU complémentaire. Le montant du crédit d'impôt pour un adulte de moins de 60 ans sera fixé à 150 € ; il variera en fonction de l'âge du bénéficiaire et du nombre de personnes couvertes. La gestion financière de ce crédit d'impôt sera assurée par le fonds de financement de la CMU, qui supervisera le bon fonctionnement du dispositif. Les caisses d'assurance maladie seront chargées de l'examen du droit. A ce titre, elles pourront contrôler les ressources des bénéficiaires, comme c'est le cas pour la CMU complémentaire. Elles délivreront une attestation de droit aux bénéficiaires qui pourront alors obtenir la réduction de prime auprès de l'organisme d'assurance maladie complémentaire de leur choix. Les caisses nationales d'assurance maladie participeront au financement de ce crédit d'impôt par le redéploiement des crédits d'action sanitaire et sociale affectés au dispositif d'aide à la mutualisation mis en place par les caisses d'assurance maladie. Ces mesures s’ajoutent à celles déjà annoncées par le Premier Ministre Jean-Pierre RAFFARIN grâce auxquelles 300 000 enfants supplémentaires bénéficieront de la CMU, à compter du 1er janvier 2005. - Amélioration de l’information des patients sur l’offre de soins (article 9) : Cet article incite les organismes de l'assurance maladie à améliorer l'information des assurés sur l'offre de soins, en particulier pour leur permettre de savoir quelles sont les formations suivies par un professionnel de santé. Les services de conseil administratif et d'orientation des caisses informeront les assurés de la situation d'un professionnel de santé sur des points tels que son adhésion aux contrats individuels de bonne pratique et aux contrats de santé publique, sa participation à des actions de formation continue ou sa participation à la coordination des soins et à l'évaluation de ses pratiques. A l’initiative de Richard MALLIE, le texte prévoit aussi que le Gouvernement étudiera la création d'un numéro d'appel national délivrant des informations sur l'offre de soins médicale et permettant aux patients de s'orienter au sein du système de soins. Pour ce faire, le Ministre de la santé et de la protection sociale pourra s’inspirer des expériences étrangères (Grande-Bretagne, Québec, Australie, etc). B) Mesures destinées à modifier le comportement des professionnels de santé - Renforcement des possibilités conventionnelles de coopération entre les différentes professions de santé (article 6) L’article 6 donne une base légale aux accords associant plusieurs professions de santé autour de sujets communs. Il s'agit d'améliorer les conditions de prise en charge du patient, en renforçant la coordination des professionnels de santé. Il est en effet établi que la qualité de la prise en charge des patients souffre du cloisonnement entre les différents acteurs du système de santé et singulièrement entre les différentes professions de santé. L’article 6 participe également de la volonté de redynamiser la vie conventionnelle. - Renforcement des liens entre la médecine de ville et l’hôpital (article 37). Ce texte vise aussi à réformer l’organisation des soins par le décloisonnement médecine de ville / hôpital. Pour mettre en œuvre ces décloisonnements, l’article 37 prévoit le rapprochement entre les URCAM et les ARH. Un amendement de la commission spéciale a précisé que ce rapprochement prendrait la forme de «missions régionales de santé», préfigurations de futures ARS (Agences régionales de santé). Ces missions seront dirigées en alternance par les directeurs des ARH et par ceux des URCAM, par périodes d'une année. Au sein de ces missions, ARH et URCAM travailleront ensemble sur de nombreux sujets : - l'élaboration, en cohérence avec les dispositions prévues dans le SROS (schémas régionaux d’organisation sanitaire), d'une politique d'installation des professionnels des médecins libéraux, au travers de l'identification des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins et dans lesquelles des primes à l'installation pourront être versées ; - la permanence des soins de médecine générale, dont l'organisation restera arrêtée dans chaque département par le préfet, mais sur proposition de l'ARH et de l'URCAM, après avis du Conseil régional de l'ordre. - l'établissement d'un programme annuel conjoint d'actions, notamment en terme de développement des réseaux, et de promotion des bonnes pratiques. - Développement des référentiels de bonne pratique (article 7) L’article 7 renforce les mécanismes actuels de promotion des bonnes pratiques des professionnels de santé, en permettant une participation des organismes complémentaires à la contractualisation et en prévoyant son articulation avec les dispositifs conventionnels. Il instaure ensuite un dispositif contractuel sur les bonnes pratiques dans les établissements de santé reposant sur des accords nationaux associant l'Etat, les caisses nationales d'assurance maladie et les fédérations d'établissements et des accords régionaux conclus entre l'ARH et les établissement de santé qui s'intègrent à des contrats d'objectif et de moyen. Ces contrats prévoient des objectifs d'amélioration médicalisés quantifiés et les modalités d'intéressement des établissements aux résultats obtenus. Plusieurs amendements ont été adoptés précisant que la participation des organismes complémentaires à ce dispositif contractuel est subordonnée à l’accord préalable des autres parties aux contrats (amendement commission spéciale). Il est également précisé que ces contrats sont communiqués pour avis aux conseils de l'ordre des professions médicales pour ce qui les concerne et que l’ensemble des accords doit donner lieu à consultation du Conseil de l'ordre des médecins (amendement commission spéciale). Enfin, l'approbation des accords de bon usage des soins ne pourra relever du seul directeur général de l'UNCAM, mais du collège de ses directeurs (amendement Yves CENSI). Il est à noter qu’en échange du respect de référentiels de bonnes pratiques, un amendement gouvernemental (article 8 ter) prévoit que les médecins exerçant en établissements publics et privés, qui se seront fait accréditer par l'ANAES, pourront bénéficier d'une aide de la CNAMTS pour la souscription d’une assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP). Les spécialités concernées par cette aide, ainsi que son montant, seront fixés par décret - Evaluation des pratiques professionnelles (article 8) : A ce jour, seulement 500 médecins se sont impliqués dans une démarche d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP). C’est pourquoi l’évaluation des pratiques professionnelle devient obligatoire pour tout médecin libéral ou hospitalier. Les médecins pourront choisir entre un dispositif piloté par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) ou d'autres démarches agréées. La périodicité de l'obligation d'évaluation sera déterminée par arrêté. - Mesures relatives à la démographie médicale : D'importantes disparités territoriales en matière d'implantation des professionnels de santé libéraux conduisent aujourd’hui, dans certains cas, à accroître artificiellement la consommation de soins, tandis que dans les zones de «sous-densité médicale», en particulier en milieu rural, les conditions de travail des médecins et surtout l'accès aux soins se dégradent. Aussi, à l’initiative de la commission spéciale, il est créé un comité de la démographie médicale (article 27 bis). Il associe notamment des représentants de la Direction Générale de la Santé, de la Direction de la Sécurité Sociale, de la Direction de l’enseignement supérieur, des régimes de l'assurance maladie et des doyens des facultés de médecine. Il émet des avis en matière de numerus clausus. La loi de finances pour 2002 avait prévu un dispositif de primes à l'installation, mais le zonage prévu par le décret du 30 novembre 2003 s'est avéré trop restrictif et est actuellement en cours de modification. Aussi, afin de poursuivre cet effort, l’article 29 du présent projet de loi confie aux partenaires conventionnels (organismes d'assurance maladie et représentants des professionnels de santé) de nouvelles responsabilités dans ce domaine, et plus généralement dans la gestion de la médecine de ville. Les conventions pourront définir des dispositifs d'aides à l'installation des professionnels de santé libéraux dans certaines zones. Afin de prendre en compte les spécificités régionales, l'union régionale de caisses d'assurance maladie (URCAM) pourra adapter les obligations auxquelles sont soumis les bénéficiaires de ces aides ainsi que leurs conditions d'attribution, après concertation avec les professionnels de santé. - Renforcement du contrôle des prescripteurs de transports ou d'arrêts de travail (articles 14 et 15) : Le taux de progression des dépenses liées aux indemnités journalières s'établit à 10 % pour les années 2001 et 2002. Les caisses - telles celles du Nord Pas-de-Calais - ayant pratiqué des contrôles ciblés ont relevé un taux d'indemnités journalières injustifiées de l'ordre de 15 %. C’est pourquoi, ces articles permettent au directeur de la caisse de subordonner le versement des IJ ou la couverture des frais de transports à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée maximum de 6 mois, dans certains cas tels notamment un nombre de prescriptions d'arrêts de travail supérieur aux données moyennes constatées, pour une activité comparable pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie (URCAM). Par ailleurs, les prolongations d'arrêts de travail devront être prescrites par le médecin ayant prescrit l'arrêt de travail initial. - Institution de pénalités financières en cas d'abus ou de fraude des professionnels, des établissements de santé et des assurés (article 13) Cet article sanctionne plus efficacement les auteurs de fraudes ou de manquements à la réglementation applicable en matière de sécurité sociale. Il met en place un dispositif simple d'amendes administratives. Un décret en Conseil d'Etat définit les règles dont l'inobservation est sanctionné et précise le barème des amendes, graduées en fonction de la gravité des faits. Dans tous les cas, la personne sanctionnée pourra faire appel devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale. A l’initiative d’Yves BUR, ce dispositif de sanctions a été étendu aux employeurs qui se servent des arrêts de travail pour contourner l'impossibilité de mettre des salariés en préretraite. II/ RENOVER LE PILOTAGE DE L’ASSURANCE MALADIE Pour accompagner la modification des comportements des acteurs du système de soins, il était indispensable de mieux définir les compétences de l’ensemble des acteurs participant à la régulation du système. - Délégation élargie de compétences au bénéfice des caisses d’assurance maladie La mise en œuvre de la nouvelle organisation des soins est confiée principalement à l’assurance maladie au travers d’une délégation élargie. L’Etat demeure le garant des principes fondamentaux de notre système de soins et d’assurance maladie car il fixe les grands objectifs de santé publique, les conditions de l’équilibre pluriannuel des régimes sociaux et les conditions d’un égal accès de tous à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire. L’élargissement des compétences de l’assurance maladie réside dans le fait qu’elle soit désormais associée à la définition et à la gestion de la politique hospitalière, à travers sa participation au conseil de l’hospitalisation (article 26) ainsi que la définition de la politique du médicament, à travers sa participation au comité économique des produits de santé (article 25). Le conseil de l'hospitalisation émettra des recommandations, et non des avis comme initialement prévu par le projet de loi. Lorsque la décision du Gouvernement différera de la recommandation du conseil, elle devra être motivée. Le conseil sera informé de chaque projet de protocole d'accords salariaux, sur lequel il donnera un avis. De même, il donnera des avis sur l'impact interne des décrets de sécurité sanitaire, tant en termes financiers que d'organisation. Ainsi, ce conseil participe au renforcement de la coopération entre l'assurance maladie et l'hôpital. L’assurance maladie est également associée à la définition du budget qui lui est confiée (article 21). Les caisses nationales d'assurance maladie devront transmettre des propositions quant à l’évolution de leurs charges et produits, ainsi que des mesures pour respecter l’équilibre prévu dans le cadre financier pluriannuel des dépenses de l’assurance maladie. C'est une responsabilité très étendue qui est ainsi confiée à la CNAMTS, à la CANAM et à la CCMSA. Leurs conseils, à la composition désormais très large, auront chaque année la possibilité de proposer au ministre, en temps utile pour la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), dans l'hypothèse probable d'une réduction du déficit de l'assurance maladie. Le conseil de chaque caisse devra trouver en son sein un accord sur les mesures à proposer. Le rôle du directeur général sera crucial à cet égard. Cette délégation de gestion renforcée est assurée par des instances de direction renouvelées (article 33). Les conseils définiront les orientations de la politique des caisses d’assurance maladie et les directeurs les mettront en œuvre. - Partenariat entre les caisses d’assurance maladie, les organismes complémentaires et les professionnels de santé Pour assurer cette délégation de gestion élargie, les régimes d’assurance maladie s’appuieront sur un partenariat avec les organismes de couverture complémentaires et les professionnels de santé. Les enjeux de ce partenariat sont majeurs : gestion cohérente des domaines remboursables, relations avec les professionnels de santé et partage des données de santé. L’article 31 crée une Union nationale des caisses maladie (UNCAM), formée des caisses des 3 principaux régimes (Caisse nationale des assurances maladie – CNAMTS -, Caisse centrale de la mutualité agricole – CCMSA - et Caisse nationale d’Assurance maladie des professions indépendantes – CANAM -). Elle est dirigée par un conseil issu des 3 caisses et un collège des directeurs associant, en tant que directeur général, le directeur général de la CNAMTS, et les directeurs des deux autres caisses nationales (CCMSA et CANAM). Au sein du conseil de l’UNCAM, un amendement de Yves CENSI a créé un bureau composé des 3 présidents de la CCMSA, de la CANAM et de la CNAMTS. Ce bureau assurera la continuité du conseil entre ses réunions ; il sera consulté sur l'ordre du jour du conseil par le président de l'UNCAM. Cela permet de rééquilibrer le poids de ce conseil par rapport au collège des directeurs. A l’initiative d’Yves CENSI, les règles de fonctionnement pour la prise de décision au sein du collège des directeurs de l'UNCAM ont été précisées, afin de renforcer les décisions prises en inter-régime dans les domaines de la gestion du risque. L'UNCAM aura la responsabilité de négocier les accords et conventions fixant les modalités d’exercice des professions médicales et paramédicales (article 31). Par ce biais, il importe de parvenir à un dialogue conventionnel rénové entre les caisses d’assurance maladie et les professionnels de santé. L’article 28 du projet de loi y contribue en donnant un droit d'opposition aux organisations syndicales majoritaires afin d’éviter l'adoption de dispositions conventionnelles auxquelles serait opposée la profession concernée. L’UNCAM sera également chargée de fixer les taux de remboursement (article 23), le montant de la participation forfaitaire par acte prévue à l’article 11, dans des limites et conditions fixées par l'Etat. L'Union aura aussi pour rôle de proposer à l'Etat les actes et prestations à admettre au remboursement (article 24). Un amendement de la commission spéciale à l’article 31 a ajouté à ces missions, la consultation de l'UNCAM sur les projets de loi et de décret concernant l'assurance maladie. Afin de créer les conditions d'un réel dialogue entre l'assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires, une union des organismes d’assurance maladie complémentaire est instituée (article 31). Elle rendra un avis sur les décisions prises par l'UNCAM en matière d'admission des actes et prestations au remboursement et de fixation des taux de remboursement. La création de cette instance facilitera le dialogue avec l'assurance maladie, en amont des discussions conventionnelles avec les professions de santé. En outre, l’article 32 instaure, à compter du 1er juillet 2008, une coordination entre l'UNCAM et l'union des organismes d’assurance maladie complémentaire, avec l’institution d’un cahier des charges des contrats «responsables». Ce cahier pourra prévoir à la fois des niveaux minima de couverture et des exclusions de prise en charge. Seuls les contrats qui répondront à ce cahier des charges bénéficieront des exonérations de cotisations sociales pour les contrats collectifs et de l'exonération de la taxe sur les contrats d'assurance. De même, pour bénéficier de ces avantages sociaux et fiscaux, les contrats ne devront pas prévoir la couverture de la nouvelle contribution de 1 € sur les actes et consultations médicales prévue à l’article 11. Enfin, à l’initiative de Richard MALLIE et de la commission spéciale, il a été institué une union nationale des professions de santé – UNPS - (article 31), regroupant des représentants de l'ensemble des professions concernées. L’UNPS émet des avis sur les propositions de décisions de l'UNCAM et de donner son avis sur les propositions émises chaque année par les caisses d’assurance maladie en matière d’équilibre financier. - Institutionnalisation d’une évaluation indépendante de l’utilité médicale La nécessité d’une évaluation de l’utilité médicale fondée sur des critères scientifiques était l’une des recommandations fortes du rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l‘assurance maladie. Comme l’a souligné le Ministre de la santé Philippe DOUSTE-BLAZY devant la commission spéciale de l’Assemblée Nationale le 17 juin dernier, « Notre système s’épuise ... à vouloir tout financer, sans hiérarchie ni visibilité ». Actuellement, il n’existe pas d’outils d’évaluation de l’utilité médicale d’un acte lorsqu’une demande d’admission au remboursement est déposée, alors que la démarche existe pour le médicament. Le projet de loi propose de combler cette lacune avec la création de la Haute autorité de santé (article 19). Elle devra émettre un avis sur l’utilité médicale des produits et des actes avant l’admission au remboursement. Elle pourra être sollicitée par différents acteurs, l’assurance maladie, l’Etat, les professionnels de santé, les représentants des usagers pour réévaluer l’efficacité de certains traitements. Autorité publique indépendante, elle coordonne notamment le travail de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) et celui de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). Elle devra remettre un rapport annuel d’activité au Parlement. - Crédibilisation de l’ONDAM (Objectif national des dépenses d’assurance maladie) Pour redonner sa crédibilité à l'ONDAM voté chaque année par le Parlement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale et qui se trouve chaque année systématiquement dépassé, un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie est instauré (article 22). Il sera chargé d'alerter le Parlement, le Gouvernement et l'assurance maladie en cas de risque avéré de dépassement important de l’ONDAM, notamment en mesurant l'impact des mesures conventionnelles et celui des déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d'assurance maladie. Un amendement de la commission spéciale a indiqué que le seuil d'intervention du comité d'alerte ne pourra être supérieur à 1 % de l'objectif voté par le Parlement. Par ailleurs, un article 21 B, adopté à l’initiative de la commission spéciale, renforce le contrôle parlementaire sur les finances sociales de la sécurité sociale, avec la création d’une MEC (mission d’évaluation et de contrôle) au sein de la commission de l'Assemblée et du Sénat saisie au fond des PLFSS. A l'instar de celle de la commission des finances, la MEC de la commission des affaires sociales sera coprésidée par la majorité et par l'opposition. Meilleure diffusion des informations médicalisées sur la consommation de soins (article 35) Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a estimé qu'une collaboration efficace entre les acteurs concernés par la gestion du risque passait par un large accès aux informations médicalisées sur les consommations de soins. A cette fin, l’article 35 prévoit la création d'un Institut des données de santé dont l'objectif principal est de veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie et au partage des données, dans le respect du principe d'anonymat. Cet institut prendra la forme d'un groupement d'intérêt public. III/ PLAN DE REDRESSEMENT FINANCIER Dépenses : - Les dispositifs de maîtrise médicalisée des dépenses (notamment le dossier médical personnel, le médecin traitant ou la diffusion de référentiels de bonne pratique) devraient avoir un rendement de 3,5 milliards d’€. - La politique du médicament, qui constitue le 2ème volet de ce plan, devrait permettre d’économiser quelques 2,3 milliards d’€. L’objectif du Gouvernement est de rattraper le retard de la France en matière de médicaments génériques (seules 11 % des boîtes vendues sont des génériques alors qu’en Allemagne ou en Grande-Bretagne, ces ventes représentent 30 et 50 % des boîtes vendues en officine). Il est prévu d’autoriser plus rapidement leur mise sur le marché et de les rendre plus attractifs par des baisses de prix et des incitations en direction des pharmaciens. Le projet de loi, reprenant une proposition de loi de Georges TRON, vise une meilleure adaptation des conditionnements aux prescriptions. Les recommandations de la Commission de la Transparence seront obligatoires en matière de conditionnement, en fonction de la durée des traitements (article 18). Des négociations sont en cours avec les industriels, afin d’homogénéiser les conditionnements à 32 et 96 comprimés pour les conditionnements de 1 mois et 3 mois. Le projet de loi prévoit que les industriels de l’industrie pharmaceutique et le comité économique des produits de santé mettront en place une charte de qualité de la visite médicale, qui reste l'instrument principal de promotion des médicaments (article 18). Il sera procédé à un relèvement des taxes applicables à l’industrie du médicament, avec la reconduction de la taxe sur le chiffre d’affaires des laboratoires pharmaceutiques et l’augmentation de la taxe sur les dépenses de promotion (articles 41 et 42). Les industriels de l’industrie pharmaceutique et le comité économique des produits de santé mettront en place une charte de qualité de la visite médicale, qui reste l'instrument principal de promotion des médicaments (article 18). Enfin, le Ministre de la santé et de la protection sociale a annoncé une baisse ciblée des prix de certains médicaments, dans le cadre d’accords conventionnels avec l’industrie pharmaceutique. Ÿ Les économies liées à la rationalisation de la politique d’achat de l’hôpital sont évaluées à 1,6 milliards d’€. - Le renforcement du contrôle des arrêts de travail, au travers de procédures plus simples et efficaces, devrait permettre d’économiser 800 millions d’€ d’ici à 2007 (articles 14, 15 et 16). - L’économie des frais financiers liés au transfert de la dette de la branche maladie du régime général à la CADES (article 44) et à la modernisation de la gestion du réseau des caisses d’assurance maladie contribueront également à ce plan, respectivement pour 1,1 et 0,2 milliards d’€. Recettes : - Au titre de la participation des usagers, au travers de la contribution forfaitaire non remboursable de 1 € et de l’augmentation du forfait journalier, un milliard d’euros de recettes sont attendues. - Le transfert d’une fraction des droits sur le tabac vers l’assurance maladie se fera à hauteur d’un milliard d’€. - L’augmentation de la CSG sur les retraités imposables est limitée puisqu’elle progresse de 0,4 point, ce qui laisse un écart important, 0,9 points avec la CSG payée par les actifs (article 40). Alors qu’une politique ambitieuse de prise en charge de la dépendance se met en place, le Gouvernement a estimé légitime de demander aux retraités de contribuer à l’effort de redressement de l’assurance maladie. Ainsi, le taux de CSG sera relevé de 6,2 % à 6,6 % pour les pensions de retraite, les pensions d’invalidité et les allocations de préretraite, pour les retraités et les préretraités imposables. - L’augmentation de l’assiette de la CSG sur les revenus d’activités se justifie, après la réforme des frais professionnels intervenue fin 2002. Pour les salariés, l’assiette de la CSG sera étendue et passera de 95 à 97% (article 40). - Le taux de CSG sur les revenus du patrimoine et de placement sera relevé de 0,7 point et sera porté à 8,5 %. - La CSG sur le produit des jeux sera relevée de 2 points et passera à 9,5 % (article 40). - L’article 43 prévoit une contribution additionnelle de 0,03 point de la contribution spécifique de solidarité sur les sociétés (C3S). Son rendement est estimé à 780 millions d’€ par an. - Enfin, il est prévu de prolonger la durée de vie de la CADES (Caisse d’amortissement de la dette sociale) jusqu'à l'achèvement du remboursement de la dette sociale (article 45). Un amendement de Valérie PECRESSE et Jacques LE GUEN prévoit l’affectation prioritaire des éventuels excédents de la branche maladie à la CADES. Le PS n’a pas manqué de critiquer le report de la dette sur les générations futures, oubliant qu’en 1998 le gouvernement de Lionel JOSPIN, qui bénéficiait pourtant d’un contexte favorable lié à la croissance de l’économie mondiale, avait reporté la dette sociale jusqu’en 2014 sans entreprendre de réforme d’envergure en faveur de l’assurance maladie. Tel n’est pas le cas pour le report opéré par l’actuel gouvernement : il s’inscrit dans le cadre d’une réforme structurelle et vise à préserver la croissance, en évitant une hausse trop forte des prélèvements obligatoires. Ne pas opérer ce report aurait nécessité une augmentation des cotisations sociales à hauteur de 5 milliards d’€ par an. |
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